Bilaga

FORMULÄR FÖR ANSÖKAN OM AUKTORISATION SOM LEVERANTÖR AV KRYPTOTILLGÅNGSTJÄNSTER

1. I enlighet med artiklarna 2 och 4 i kommissionens genomförandeförordning (EU) 2025/306 av den 31 oktober 2024 om fastställande av tekniska genomförandestandarder för tillämpning av förordning (EU) 2023/1114 vad gäller standardformulär, mallar och förfaranden för de uppgifter som ska ingå i ansökan om auktorisation av leverantörer av kryptotillgångstjänster(¹)EUT L, 2025/306, 31.3.2025, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg_impl/2025/306/oj..

2. Referensnummer (fylls i av den behöriga myndigheten): Datum: FRÅN Sökandens namn: Sökandens adress/säte: Kontaktuppgifter för utsedd kontaktperson Namn: Tfn: E-post: TILL Medlemsstat (om tillämpligt): Behörig myndigheten eller flera myndighetersom utsetts av varje medlemsstat i enlighet med artikel 93 avseende erbjudare eller personer som ansöker om upptagande till handel av andra kryptotillgångar än tillgångsanknutna token och e-pengatoken, utgivare av tillgångsanknutna token eller leverantörer av kryptotillgångstjänster,som utsetts av varje medlemsstat för tillämpning av direktiv 2009/110/EG avseende utgivare av e-pengatoken.: Adress: Kontaktuppgifter för utsedd kontaktpunkt Namn: Tfn: E-post: Vi, [sökandens namn], intygar härmed att de uppgifter som lämnas är sanningsenliga, korrekta, fullständiga, uppdaterade och inte vilseledande. Om vissa uppgifter endast gäller vid en framtida tidpunkt anges detta uttryckligen i ansökan och vi förbinder oss att utan dröjsmål skriftligen underrätta myndigheten om uppgifterna skulle visa sig vara felaktiga, ofullständiga eller vilseledande. Vi förbinder oss vidare att informera den behöriga myndigheten om uppgifterna som lämnas i detta formulär skulle ändras. Ansökan upprättades av Namn: Ställning/befattning: Tfn: E-post: Typ av kommunikation (kryssa för lämplig ruta): Auktorisation Anmälan av ändringar i enlighet med artikel 4.1 i genomförandeförordning (EU) 2025/306 (om anmälan gäller ändringar bör endast de ändrade delarna av formuläret fyllas i) ERFORDERLIGA UPPGIFTER Allmänna uppgifter i enlighet med artikel 1 i kommissionens delegerade förordning (EU) 2025/305(2)Kommissionens delegerade förordning (EU) 2025/305 av den 31 oktober 2024 om komplettering av Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2023/1114 vad gäller tekniska tillsynsstandarder som specificerar de uppgifter som ska ingå i ansökan om auktorisation som leverantör av kryptotillgångstjänster (EUT L, 2025/305, 31.3.2025, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg_del/2025/305/oj). … Verksamhetsplan i enlighet med artikel 2 i delegerad förordning (EU) 2025/305 … Försiktighetskrav … Fyll i de uppgifter som avses i artikel 3 i delegerad förordning (EU) 2025/305 här eller hänvisa till relevanta avsnitt i ansökan. Uppgifter om styrningsarrangemang och interna kontrollmekanismer … Fyll i de uppgifter som avses i artikel 4 i delegerad förordning (EU) 2025/305 här eller hänvisa till relevanta avsnitt i ansökan. Kontinuitetspolicy … Fyll i de uppgifter som avses i artikel 5 i delegerad förordning (EU) 2025/305 här eller hänvisa till relevanta avsnitt i ansökan. Upptäckande och förebyggande av penningtvätt och finansiering av terrorism … Fyll i de uppgifter som avses i artikel 6 i delegerad förordning (EU) 2025/305 här eller hänvisa till relevanta avsnitt i ansökan. Namnen på medlemmarna i ledningsorganet och bevis för deras goda anseende, kunskaper, färdigheter och erfarenheter samt för att de avsätter tillräckligt med tid för att fullgöra sitt uppdrag … Fyll i de uppgifter som avses i artikel 7 i delegerad förordning (EU) 2025/305 här eller hänvisa till relevanta avsnitt i ansökan. Uppgifter om aktieägare eller medlemmar med kvalificerade innehav … Fyll i de uppgifter som avses i artikel 8 i delegerad förordning (EU) 2025/305 här eller hänvisa till relevanta avsnitt i ansökan. IKT-system och säkerhetsarrangemang i samband med dessa … Fyll i de uppgifter som avses i artikel 9 i delegerad förordning (EU) 2025/305 här eller hänvisa till relevanta avsnitt i ansökan. Separering av kunders kryptotillgångar och medel … Fyll i de uppgifter som avses i artikel 10 i delegerad förordning (EU) 2025/305 här eller hänvisa till relevanta avsnitt i ansökan. Klagomålshantering … Fyll i de uppgifter som avses i artikel 11 i delegerad förordning (EU) 2025/305 här eller hänvisa till relevanta avsnitt i ansökan. Förvarings- och administrationspolicy … Fyll i de uppgifter som avses i artikel 12 i delegerad förordning (EU) 2025/305 här eller hänvisa till relevanta avsnitt i ansökan. Handelsplattformens driftsregler och förfaranden och system för att upptäcka marknadsmissbruk … Fyll i de uppgifter som avses i artikel 13 i delegerad förordning (EU) 2025/305 här eller hänvisa till relevanta avsnitt i ansökan. Utbyte av kryptotillgångar mot medel eller andra kryptotillgångar … Fyll i de uppgifter som avses i artikel 14 i delegerad förordning (EU) 2025/305 här eller hänvisa till relevanta avsnitt i ansökan. Utförandepolicy … Fyll i de uppgifter som avses i artikel 15 i delegerad förordning (EU) 2025/305 här eller hänvisa till relevanta avsnitt i ansökan. Tillhandahållande av rådgivning om eller portföljförvaltning av kryptotillgångar … Fyll i de uppgifter som avses i artikel 16 i delegerad förordning (EU) 2025/305 här eller hänvisa till relevanta avsnitt i ansökan. Överföringstjänster … Fyll i de uppgifter som avses i artikel 17 i delegerad förordning (EU) 2025/305 här eller hänvisa till relevanta avsnitt i ansökan. [det juridiska ombudets underskrift]