Bilaga

INLÄMNING AV ETT KLAGOMÅL

1. 1.a. Information om den klagande

   1. EFTERNAMN/ NAMN PÅ JURIDISK PERSON	FÖRNAMN	REGISTRERINGSNUMMER	IDENTIFIERINGSKOD FÖR JURIDISKA PERSONER (I FÖREKOMMANDE FALL)	KUNDREFERENS (I FÖREKOMMANDE FALL)

   2. ADRESS: GATA, NUMMER, VÅNING (för juridiska personer, adress till sätet)	POSTNUMMER	ORT	LAND

   3. TELEFON

      E-POSTADRESS

2. 1.b. Kontaktuppgifter (om de skiljer sig från 1.a.)

   1. EFTERNAMN/NAMN PÅ JURIDISK PERSON	FÖRNAMN

   2. ADRESS: GATA, NUMMER, VÅNING (för juridiska personer, adress till sätet)	POSTNUMMER	ORT	LAND

   3. TELEFON

      E-POSTADRESS

3. 2.a. Information om det juridiska ombudet (i förekommande fall) (en fullmakt eller annan officiell handling som bevis på att ombudet utsetts)

   1. EFTERNAMN/NAMN PÅ JURIDISK PERSON	FÖRNAMN	REGISTRERINGSNUMMER	IDENTIFIERINGSKOD FÖR JURIDISKA PERSONER (I FÖREKOMMANDE FALL)

   2. ADRESS: GATA, NUMMER, VÅNING (för juridiska personer, adress till sätet)	POSTNUMMER	ORT	LAND

   3. TELEFON

      E-POSTADRESS

4. 2.b. Kontaktuppgifter (om de skiljer sig från 2.a.)

   1. EFTERNAMN/NAMN PÅ JURIDISK PERSON	FÖRNAMN

   2. ADRESS: GATA, NUMMER, VÅNING (för juridiska personer, adress till sätet)	POSTNUMMER	ORT	LAND

   3. TELEFON

      E-POSTADRESS

5. 3. Information om klagomålet

   1. 3.a. Fullständig hänvisning till utgivningen, erbjudandet eller ansökan om upptagande till handel av tillgångsanknutna token eller det avtal som klagomålet avser (dvs. namn på utgivarna av tillgångsanknutna token, referensnummer för tillgångsanknutna token eller andra referensnummer för relevanta transaktioner...)
   2. 3.b. Beskrivning av vad klagomålet gäller

      2. Bifoga handlingar som styrker de sakförhållanden som beskrivs.

   3. 3.c. Datum för de sakförhållanden som är orsaken till klagomålet
   4. 3.d. Beskrivning av eventuell skada, förlust eller olägenhet
   5. 3.e. Andra eventuella anmärkningar eller relevanta uppgifter

      2. …(ort) den…(datum)

      3. Underskrift: