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Formular für die Mitteilung von Informationen, die von bestimmten Finanzunternehmen vorzulegen sind

Gemäß den Artikeln 2 und 4 der Durchführungsverordnung (EU) 2025/304 der Kommission vom 31. Oktober 2024 zur Festlegung technischer Durchführungsstandards für die Anwendung der Verordnung (EU) 2023/1114 des Europäischen Parlaments und des Rates im Hinblick auf Standardformulare, Mustertexte und Verfahren für die Mitteilung von bestimmten Finanzunternehmen zur Bekundung ihrer Absicht zur Erbringung von Krypto-Dienstleistungen erhalten Sie in der Anlage unsere Mitteilung über unsere Absicht, Krypto-Dienstleistungen zu erbringen(¹)ABl. L, 2025/304, 20.2.2025, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg_impl/2025/304/oj)..
1. Referenznummer (von der zuständigen Behörde auszufüllen):
2. Datum:
3. VON
4. Name des mitteilenden Rechtsträgers:
5. Nationale Referenznummer:
6. Anschrift des mitteilenden Rechtsträgers:
7. Kontaktdaten des benannten Ansprechpartners:
8. Name:
9. Telefon:
10. E-Mail:
11. AN
12. Mitgliedstaat (falls zutreffend):
13. Zuständige Behördeeine oder mehrere Behörden,die von jedem Mitgliedstaat gemäß Artikel 93 bezüglich Anbietern von anderen Kryptowerten als vermögenswertereferenzierten Token und E-Geld-Token und Personen, die eine Zulassung zum Handel beantragen, Emittenten vermögenswertereferenzierter Token oder Anbietern von Kryptowerte-Dienstleistungen benannt wird bzw. werden;die von jedem Mitgliedstaat für die Zwecke der Anwendung der Richtlinie 2009/110/EG bezüglich Emittenten von E-Geld-Token benannt wird bzw. werden;:
14. Anschrift:
15. Kontaktdaten der benannten Kontaktstelle:
16. Name:
17. Telefon:
18. E-Mail:
19. [Wir,] [mitteilender Rechtsträger,] erklären, dass die übermittelten Informationen richtig, vollständig und aktuell sind. Beziehen sich bestimmte Informationen ausschließlich auf ein Datum in der Zukunft, so wird in der Mitteilung ausdrücklich darauf hingewiesen, und wir verpflichten uns, die Behörde unverzüglich schriftlich zu unterrichten, wenn sich diese Informationen als falsch, unvollständig oder irreführend erweisen. Ferner verpflichten wir uns, die zuständige Behördeeine oder mehrere Behörden,die von jedem Mitgliedstaat gemäß Artikel 93 bezüglich Anbietern von anderen Kryptowerten als vermögenswertereferenzierten Token und E-Geld-Token und Personen, die eine Zulassung zum Handel beantragen, Emittenten vermögenswertereferenzierter Token oder Anbietern von Kryptowerte-Dienstleistungen benannt wird bzw. werden;die von jedem Mitgliedstaat für die Zwecke der Anwendung der Richtlinie 2009/110/EG bezüglich Emittenten von E-Geld-Token benannt wird bzw. werden; von jeder Änderung der mit diesem Formular übermittelten Informationen in Kenntnis zu setzen.
  
  Für die Mitteilung zuständige Person:
20. Name:
21. Stellung/Position:
22. Telefon:
23. E-Mail:
24. Erforderliche Informationen
25. Geschäftsplan
26. …
27. Bitte fügen Sie die Informationen ein, die in Artikel 1 der Delegierten Verordnung (EU) 2025/303 genannt sind, indem Sie diese Informationen hier angeben oder auf die einschlägigen Abschnitte der Mitteilung verweisen.
28. Fortführung des Geschäftsbetriebs
29. …
30. Bitte fügen Sie die Informationen ein, die in Artikel 2 der Delegierten Verordnung (EU) 2025/303 genannt sind, indem Sie diese Informationen hier angeben oder auf die einschlägigen Abschnitte der Mitteilung verweisen.
31. Aufdeckung und Vorbeugung von Geldwäsche und Terrorismusfinanzierung
32. …
33. Bitte fügen Sie die Informationen ein, die in Artikel 3 der Delegierten Verordnung (EU) 2025/303 genannt sind, indem Sie diese Informationen hier angeben oder auf die einschlägigen Abschnitte der Mitteilung verweisen.
34. IKT-Systeme und damit verbundene Sicherheitsvorkehrungen
35. …
36. Bitte fügen Sie die Informationen ein, die in Artikel 4 der Delegierten Verordnung (EU) 2025/303 genannt sind, indem Sie diese Informationen hier angeben oder auf die einschlägigen Abschnitte der Mitteilung verweisen.
37. Trennung der Kryptowerte und Geldbeträge von Kunden
38. …
39. Bitte fügen Sie die Informationen ein, die in Artikel 5 der Delegierten Verordnung (EU) 2025/303 genannt sind, indem Sie diese Informationen hier angeben oder auf die einschlägigen Abschnitte der Mitteilung verweisen.
40. Verwahrungs- und Verwaltungsgrundsätze
41. …
42. Bitte fügen Sie die Informationen ein, die in Artikel 6 der Delegierten Verordnung (EU) 2025/303 genannt sind, indem Sie diese Informationen hier angeben oder auf die einschlägigen Abschnitte der Mitteilung verweisen.
43. Betriebsvorschriften der Handelsplattform und Aufdeckung von Marktmissbrauch
44. …
45. Bitte fügen Sie die Informationen ein, die in Artikel 7 der Delegierten Verordnung (EU) 2025/303 genannt sind, indem Sie diese Informationen hier angeben oder auf die einschlägigen Abschnitte der Mitteilung verweisen.
46. Tausch von Kryptowerten gegen einen Geldbetrag oder gegen andere Kryptowerte
47. …
48. Bitte fügen Sie die Informationen ein, die in Artikel 8 der Delegierten Verordnung (EU) 2025/303 genannt sind, indem Sie diese Informationen hier angeben oder auf die einschlägigen Abschnitte der Mitteilung verweisen.
49. Grundsätze der Auftragsausführung
50. …
51. Bitte fügen Sie die Informationen ein, die in Artikel 9 der Delegierten Verordnung (EU) 2025/303 genannt sind, indem Sie diese Informationen hier angeben oder auf die einschlägigen Abschnitte der Mitteilung verweisen.
52. Beratungsdienste oder Portfolioverwaltung von Kryptowerten
53. …
54. Bitte fügen Sie die Informationen ein, die in Artikel 10 der Delegierten Verordnung (EU) 2025/303 genannt sind, indem Sie diese Informationen hier angeben oder auf die einschlägigen Abschnitte der Mitteilung verweisen.
55. Transferdienstleistungen
56. …
57. Bitte fügen Sie die Informationen ein, die in Artikel 11 der Delegierten Verordnung (EU) 2025/303 genannt sind, indem Sie diese Informationen hier angeben oder auf die einschlägigen Abschnitte der Mitteilung verweisen.
58. [Unterschrift des gesetzlichen Vertreters]