Annexe

INTRODUCTION D’UNE RÉCLAMATION

1. 1.a. Informations concernant le réclamant

   1. NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE	PRÉNOM	NUMÉRO D’ENREGISTREMENT	IDENTIFIANT D’ENTITÉ JURIDIQUE (SI DISPONIBLE)	RÉFÉRENCE DU CLIENT: une personne physique ou morale à qui un prestataire de services sur crypto-actifs fournit des services sur crypto-actifs; (SI DISPONIBLE)

   2. ADRESSE: RUE, NUMÉRO, ÉTAGE (Pour les personnes morales, adresse du siège statutaire)	CODE POSTAL	VILLE	PAYS

   3. TÉLÉPHONE

      COURRIEL

2. 1.b. Coordonnées (si différentes de 1.a)

   1. NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE	PRÉNOM

   2. ADRESSE: RUE, NUMÉRO, ÉTAGE (Pour les personnes morales, adresse du siège statutaire)	CODE POSTAL	VILLE	PAYS

   3. TÉLÉPHONE

      COURRIEL

3. 2.a. Informations sur le représentant légal (le cas échéant) (joindre une procuration ou tout autre document officiel prouvant la désignation du représentant)

   1. NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE	PRÉNOM	NUMÉRO D’ENREGISTREMENT	IDENTIFIANT D’ENTITÉ JURIDIQUE (SI DISPONIBLE)

   2. ADRESSE: RUE, NUMÉRO, ÉTAGE (Pour les personnes morales, adresse du siège statutaire)	CODE POSTAL	VILLE	PAYS

   3. TÉLÉPHONE

      COURRIEL

4. 2.b. Coordonnées (si différentes de 2.a)

   1. NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE	PRÉNOM

   2. ADRESSE: RUE, NUMÉRO, ÉTAGE (Pour les personnes morales, adresse du siège statutaire)	CODE POSTAL	VILLE	PAYS

   3. TÉLÉPHONE

      COURRIEL

5. 3. Informations concernant la réclamation

   1. 3.a. Référence complète de l’émission, de l’offre ou de la demande d’admission à la négociation d’un jeton se référant à un ou des actifs ou de l’accord auquel la réclamation se rapporte (à savoir le nom des émetteurs de jetons se référant à un ou des actifs, le numéro de référence des jetons se référant à un ou des actifs ou toute autre référence des transactions concernées…)
   2. 3.b. Description de l’objet de la réclamation

      2. Veuillez fournir tous documents étayant les faits mentionnés.

   3. 3.c. Date(s) des faits à l’origine de la réclamation
   4. 3.d. Description des dommages, pertes ou préjudices causés (le cas échéant)
   5. 3.e. Autres remarques ou informations pertinentes (le cas échéant)

      2. Fait à … (lieu), le … (date).

      3. Signature: