Annexe I | FORMULAIRE DE DEMANDE DE COOPÉRATION OU D’ÉCHANGE D’INFORMATIONS

Demande de coopération ou d’échange d’informations

Numéro de référence: Date: Informations générales EXPÉDITEUR État membre: Autorité compétente: une ou plusieurs autorités:désignées par chaque État membre conformément à l’article 93 en ce qui concerne les offreurs, les personnes qui demandent l’admission à la négociation de crypto-actifs autres que les jetons se référant à un ou des actifs et les jetons de monnaie électronique, les émetteurs de jetons se référant à un ou des actifs ou les prestataires de services sur crypto-actifs;désignées par chaque État membre aux fins de l’application de la directive 2009/110/CE en ce qui concerne les émetteurs de jetons de monnaie électronique;: Adresse: (Coordonnées de la personne de contact) Nom: Tél. Adresse électronique: DESTINATAIRE État membre: Autorité compétente: une ou plusieurs autorités:désignées par chaque État membre conformément à l’article 93 en ce qui concerne les offreurs, les personnes qui demandent l’admission à la négociation de crypto-actifs autres que les jetons se référant à un ou des actifs et les jetons de monnaie électronique, les émetteurs de jetons se référant à un ou des actifs ou les prestataires de services sur crypto-actifs;désignées par chaque État membre aux fins de l’application de la directive 2009/110/CE en ce qui concerne les émetteurs de jetons de monnaie électronique;: Adresse: (Coordonnées de la personne de contact) Nom: Tél. Adresse électronique: Madame, Monsieur, Conformément à l’article 3, j’ai l’honneur de solliciter votre contribution sur la ou les questions ci-après. Je vous saurais gré de répondre à cette demande dans un délai de [indiquer un délai en fonction du type de demande] à compter de la réception de la présente demande. Type de demande Veuillez cocher la ou les cases appropriées.
Activités de surveillance (transmission d’informations, obtention d’une déclaration)	□
Enquête	□
Inspection sur place	□
	□
Urgence de la demande Veuillez cocher la ou les cases appropriées.
Demande non urgente	□
Demande urgente	□
[L’autorité demandeuse] prie [l’autorité sollicitée] de considérer cette demande comme urgente pour les raisons suivantes: … … … [Veuillez indiquer clairement les raisons de l’urgence de la demande, y compris si celle-ci a été initialement présentée oralement.] Motifs de la demande … … … [Indiquer la ou les dispositions de la législation sectorielle i) au titre desquelles l’autorité demandeuse est compétente pour traiter la question et ii) qui sont susceptibles d’avoir été enfreintes.] La demande porte sur une coopération ou un échange d’informations concernant … … … [Préciser l’objet de la demande, la finalité pour laquelle la coopération ou l’échange d’informations est demandé(e), et les faits sous-jacents à l’enquête sur lesquels se fonde la demande et expliquer de quelle manière la réponse à la demande d’informations ou d’assistance sera utile à l’accomplissement des missions prévues par le règlement (UE) 2023/1114 du Parlement européen et du Conseil(¹)Règlement (UE) 2023/1114 du Parlement européen et du Conseil du 31 mai 2023 sur les marchés de crypto-actifs, et modifiant les règlements (UE) n^o 1093/2010 et (UE) n^o 1095/2010 et les directives 2013/36/UE et (UE) 2019/1937 (JO L 150 du 9.6.2023, p. 40, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg/2023/1114/oj)..] Elle fait suite à … … … [S’il y a lieu, fournir les renseignements permettant d’identifier une précédente demande.] Activités de surveillance (transmission d’informations, obtention d’une déclaration) Fourniture d’informations Veuillez fournir une description détaillée des informations spécifiques demandées en précisant en quoi elles seront utiles et, si elle est connue, la liste des personnes susceptibles de disposer de ces informations, ou la liste des endroits où ces informations sont susceptibles de pouvoir être obtenues. … … … Si la demande d’informations concerne une transaction ou un ordre portant sur un crypto-actif: une représentation numérique d’une valeur ou d’un droit pouvant être transférée et stockée de manière électronique, au moyen de la technologie des registres distribués ou d’une technologie similaire; spécifique, veuillez fournir les informations suivantes: Identifiant du produit: … [Fournir une description précise du crypto-actif, notamment l’identifiant de produit conformément au règlement délégué de la Commission définissant des normes techniques adopté en vertu de l’article 68, paragraphe 10, point b), du règlement (UE) 2023/1114.] Identification de la personne: … [Préciser l’identité de toute personne liée à la transaction ou à l’ordre, et notamment les personnes négociant le crypto-actif: une représentation numérique d’une valeur ou d’un droit pouvant être transférée et stockée de manière électronique, au moyen de la technologie des registres distribués ou d’une technologie similaire; ou pour le compte desquelles la négociation est réputée avoir eu lieu. S’il est disponible, indiquer le code d’identification applicable, comme le code LEI ou le code identifiant clientmeans any natural or legal person to whom a crypto-asset service provider provides crypto-asset services; au titre du règlement (UE) n^o 600/2014 du Parlement européen et du Conseil(²)Règlement (UE) n^o 600/2014 du Parlement européen et du Conseil du 15 mai 2014 concernant les marchés d’instruments financiers et modifiant le règlement (UE) n^o 648/2012 (JO L 173 du 12.6.2014, p. 84, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg/2014/600/oj)..] Dates: … [Préciser les dates entre lesquelles les transactions ou les ordres sur ces crypto-actifs ont eu lieu, et indiquer, si ce laps de temps est significatif, pourquoi il est nécessaire de disposer d’informations pour la totalité de la période.] Si la demande d’informations concerne les activités (professionnelles ou autres) d’une personne, veuillez fournir des informations permettant d’identifier cette dernière. … … … Si la sensibilité des informations demandées réclame une attention particulière, veuillez indiquer le degré de sensibilité de ces informations et les éventuelles précautions particulières à prendre lors de leur collecte du fait de considérations relatives à l’enquête. Veuillez également préciser si l’autorité sollicitée peut révéler l’identité de l’autorité demandeuse. … … … … Veuillez fournir toute information complémentaire jugée pertinente. … … … [Par exemple, indiquer si l’autorité demandeuse a été ou sera en contact avec une autre autorité ou un autre organisme chargé de l’application de la loi dans l’État membre de l’autorité sollicitée en ce qui concerne l’objet de la demande, ou avec toute autre autorité qui, à la connaissance de l’autorité demandeuse, est directement concernée par l’objet de la demande.] Recueil d’une déclaration Veuillez préciser: Si la déclaration se fait: □ □ □ Base de la déclaration: □ □ La nécessité et la finalité du recueil d’une déclaration et, le cas échéant, de l’exigence d’une déclaration sous serment ou sur l’honneur: … … … Le nom des personnes dont la déclaration doit être recueillie: … … … [Indiquer les coordonnées des personnes auprès desquelles la déclaration doit être obtenue pour permettre à l’autorité sollicitée d’engager la procédure de convocation, le cas échéant.] Les informations demandées en détail, en incluant une première liste de questions (si elle est disponible au moment de la demande): … … … Toute information complémentaire jugée pertinente: … … … [Par exemple, indiquer si des membres du personnel de l’autorité demandeuse demandent à être présents lors du recueil de la déclaration, ainsi que leurs coordonnées, le cas échéant, et décrire les exigences légales et procédurales à respecter afin que les déclarations obtenues soient admissibles sur le territoire de l’autorité demandeuse.] Ouverture d’une enquête Si la demande concerne l’ouverture d’une enquête pour le compte de l’autorité demandeuse, veuillez fournir des informations permettant à l’autorité sollicitée de déterminer l’intérêt, pour elle, de participer à une enquête conjointe, à savoir la proposition d’enquête présentée par l’autorité demandeuse, ses raisons d’ouvrir une enquête et les avantages présumés pour cette autorité. … … … [Y compris toutes les informations pertinentes dont l’autorité sollicitée a besoin pour pouvoir fournir l’assistance nécessaire en ouvrant une enquête ou une enquête conjointe, selon le cas.] Inspection sur place Si la demande concerne une inspection sur place pour le compte de l’autorité demandeuse, veuillez fournir les informations devant permettre à l’autorité sollicitée de déterminer l’intérêt, pour elle, de participer à une inspection sur place conjointe, à savoir la proposition d’inspection présentée par l’autorité demandeuse, ses raisons d’effectuer une inspection et les avantages présumés pour cette autorité. … … … [Y compris toutes les informations pertinentes dont l’autorité sollicitée a besoin pour pouvoir fournir l’assistance nécessaire en lançant une inspection sur place, ou une inspection sur place conjointe, selon le cas.] Les informations figurant dans la présente demande doivent rester confidentielles conformément à l’article 11 du présent règlement et à l’article 100 du règlement (UE) 2023/1114. Les exigences énoncées à l’article 101 du règlement (UE) 2023/1114 doivent être respectées en ce qui concerne les données à caractère personnel: les données à caractère personnel telles qu’elles sont définies à l’article 4, point 1), du règlement (UE) 2016/679; figurant dans la présente demande. En particulier, les autorités compétentes concernées veillent à ce que soient fournies aux personnes concernées toutes les informations pertinentes sur le traitement de leurs données à caractère personnel: les données à caractère personnel telles qu’elles sont définies à l’article 4, point 1), du règlement (UE) 2016/679; conformément au chapitre III «Droits de la personne concernée», section 2 «Informations et accès aux données à caractère personnel: les données à caractère personnel telles qu’elles sont définies à l’article 4, point 1), du règlement (UE) 2016/679;», du règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil(³)Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE (règlement général sur la protection des données) (JO L 119 du 4.5.2016, p. 1, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg/2016/679/oj).. Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l’assurance de ma considération distinguée. [signature]