Annexe IV FORMULAIRE POUR LA COMMUNICATION NON SOLLICITÉE D’INFORMATIONS

Communication non sollicitée d’informations

1. Numéro de référence: Date: EXPÉDITEUR État membre: Autorité compétente: une ou plusieurs autorités:désignées par chaque État membre conformément à l’article 93 en ce qui concerne les offreurs, les personnes qui demandent l’admission à la négociation de crypto-actifs autres que les jetons se référant à un ou des actifs et les jetons de monnaie électronique, les émetteurs de jetons se référant à un ou des actifs ou les prestataires de services sur crypto-actifs;désignées par chaque État membre aux fins de l’application de la directive 2009/110/CE en ce qui concerne les émetteurs de jetons de monnaie électronique;: Adresse: (Coordonnées de la personne de contact) Nom: Tél. Adresse électronique: DESTINATAIRE État membre: Autorité compétente: une ou plusieurs autorités:désignées par chaque État membre conformément à l’article 93 en ce qui concerne les offreurs, les personnes qui demandent l’admission à la négociation de crypto-actifs autres que les jetons se référant à un ou des actifs et les jetons de monnaie électronique, les émetteurs de jetons se référant à un ou des actifs ou les prestataires de services sur crypto-actifs;désignées par chaque État membre aux fins de l’application de la directive 2009/110/CE en ce qui concerne les émetteurs de jetons de monnaie électronique;: Adresse: (Coordonnées de la personne de contact) Nom: Tél. Adresse électronique: Madame, Monsieur, Conformément à l’article 10, nous vous fournissons les informations suivantes car nous estimons qu’elles pourraient vous aider à vous acquitter des missions qui vous incombent. Informations fournies … … … [Préciser ici les informations fournies, y compris en donnant, si nécessaire, une description des justificatifs ou documents joints.] Les informations fournies sont confidentielles et sont transmises à [insérer le nom de l’autorité compétente recevant les informations] en vertu de l’article 95 du règlement (UE) 2023/1114 du Parlement européen et du Conseil(1)Règlement (UE) 2023/1114 du Parlement européen et du Conseil du 31 mai 2023 sur les marchés de crypto-actifs, et modifiant les règlements (UE) no 1093/2010 et (UE) no 1095/2010 et les directives 2013/36/UE et (UE) 2019/1937 (JO L 150 du 9.6.2023, p. 40, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg/2023/1114/oj)., étant entendu que ces informations resteront confidentielles conformément à l’article 11 du présent règlement et à l’article 100 du règlement (UE) 2023/1114. [Insérer le nom de l’autorité compétente recevant les informations] doit respecter les exigences de l’article 11 en ce qui concerne les utilisations licites de ces informations, et de l’article 101 du règlement (UE) 2023/1114 en ce qui concerne le traitement et le transfert des données à caractère personnel: les données à caractère personnel telles qu’elles sont définies à l’article 4, point 1), du règlement (UE) 2016/679;. En particulier, les autorités compétentes concernées veillent à ce que soient fournies aux personnes concernées toutes les informations pertinentes sur le traitement de leurs données à caractère personnel: les données à caractère personnel telles qu’elles sont définies à l’article 4, point 1), du règlement (UE) 2016/679; conformément au chapitre III «Droits de la personne concernée», section 2 «Informations et accès aux données à caractère personnel: les données à caractère personnel telles qu’elles sont définies à l’article 4, point 1), du règlement (UE) 2016/679;», du règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil(2)Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE (règlement général sur la protection des données) (JO L 119 du 4.5.2016, p. 1, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg/2016/679/oj).. Si [insérer le nom de l’autorité compétente recevant les informations] a l’intention d’utiliser ou de divulguer les informations fournies dans la présente réponse à des fins différentes de celles mentionnées à l’article 11, paragraphe 3, [insérer le nom de l’autorité compétente recevant les informations] doit en informer [insérer le nom de l’autorité qui fournit les informations] et, à moins que l’exception prévue à l’article 100, paragraphe 2, du règlement (UE) 2023/1114 ne s’applique, obtenir l’accord préalable de [insérer le nom de l’autorité qui fournit les informations]. Si [insérer le nom de l’autorité qui fournit les informations] autorise cette utilisation ou divulgation des informations, [insérer le nom de l’autorité qui fournit les informations] peut la soumettre à certaines conditions. Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l’assurance de ma considération distinguée. [signature]