Annexe

FORMULAIRE DE DEMANDE D’AGRÉMENT EN TANT QUE PRESTATAIRE DE SERVICES SUR CRYPTO-ACTIFS

1. Conformément aux articles 2 et 4 du règlement d’exécution (UE) 2025/306 de la Commission du 31 octobre 2024 définissant, pour l’application du règlement (UE) 2023/1114 du Parlement européen et du Conseil, des normes techniques d’exécution établissant des formulaires, modèles et procédures normalisés pour les informations à inclure dans une demande d’agrément en tant que prestataire de services sur crypto-actifs: une personne morale ou une autre entreprise dont l’occupation ou l’activité consiste à fournir un ou plusieurs services sur crypto-actifs à des clients à titre professionnel, et qui est autorisée à fournir des services sur crypto-actifs conformément à l’article 59;(¹)JO L, 2025/306, 31.3.2025, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg_impl/2025/306/oj.

2. Numéro de référence (à remplir par l’autorité compétente): Date: EXPÉDITEUR Nom du demandeur: Adresse du demandeur/du siège social du demandeur: Coordonnées de la personne de contact désignée Nom: Tél. Adresse électronique: DESTINATAIRE État membre (le cas échéant): Autorité compétente: une ou plusieurs autorités:désignées par chaque État membre conformément à l’article 93 en ce qui concerne les offreurs, les personnes qui demandent l’admission à la négociation de crypto-actifs autres que les jetons se référant à un ou des actifs et les jetons de monnaie électronique, les émetteurs de jetons se référant à un ou des actifs ou les prestataires de services sur crypto-actifs;désignées par chaque État membre aux fins de l’application de la directive 2009/110/CE en ce qui concerne les émetteurs de jetons de monnaie électronique;: Adresse: Coordonnées du point de contact désigné Nom: Tél. Adresse électronique: Nous, [indiquer le nom du demandeur], déclarons que les informations communiquées sont véridiques, exactes, complètes, à jour et ne sont pas trompeuses. Si des informations se rapportent uniquement à une date future, cela est explicitement indiqué dans la demande et nous nous engageons, si ces informations devaient se révéler inexactes, incomplètes ou trompeuses, à le signaler sans délai et par écrit à l’autorité. En outre, nous nous engageons à informer l’autorité compétente: une ou plusieurs autorités:désignées par chaque État membre conformément à l’article 93 en ce qui concerne les offreurs, les personnes qui demandent l’admission à la négociation de crypto-actifs autres que les jetons se référant à un ou des actifs et les jetons de monnaie électronique, les émetteurs de jetons se référant à un ou des actifs ou les prestataires de services sur crypto-actifs;désignées par chaque État membre aux fins de l’application de la directive 2009/110/CE en ce qui concerne les émetteurs de jetons de monnaie électronique; de tout changement concernant les informations fournies dans le présent formulaire. Personne chargée de la préparation de la demande Nom: Statut/fonction: Tél. Adresse électronique: Nature de la communication (cochez la case correspondante): ☐ Agrément ☐ Notification de modifications conformément à l’article 4, paragraphe 1, du règlement d’exécution (UE) 2025/306 (dans le cas d’une notification de modifications, seules les parties pertinentes du formulaire qui font l’objet des modifications sont à remplir) INFORMATIONS REQUISES Informations générales conformément à l’article 1er du règlement délégué (UE) 2025/305 de la Commission(2)Règlement délégué (UE) 2025/305 de la Commission du 31 octobre 2024 complétant le règlement (UE) 2023/1114 du Parlement européen et du Conseil par des normes techniques de réglementation précisant les informations à inclure dans une demande d’agrément en tant que prestataire de services sur crypto-actifs (JO L, 2025/305, 31.3.2025, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg_del/2025/305/oj). … Programme d’activités conformément à l’article 2 du règlement délégué (UE) 2025/305 … Exigences prudentielles … Veuillez communiquer les informations visées à l’article 3 du règlement délégué (UE) 2025/305, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la demande. Informations sur le dispositif de gouvernance et les mécanismes de contrôle interne … Veuillez communiquer les informations visées à l’article 4 du règlement délégué (UE) 2025/305, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la demande. Continuité des activités … Veuillez communiquer les informations visées à l’article 5 du règlement délégué (UE) 2025/305, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la demande. Détection et prévention du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme … Veuillez communiquer les informations visées à l’article 6 du règlement délégué (UE) 2025/305, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la demande. Identité des membres de l’organe de direction et preuve de leur honorabilité, de leurs connaissances, de leurs compétences et de leur expérience ainsi que du temps suffisant qu’ils sont en mesure de consacrer à l’exercice de leurs fonctions … Veuillez communiquer les informations visées à l’article 7 du règlement délégué (UE) 2025/305, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la demande. Informations sur les actionnaires ou associés détenant une participation qualifiée … Veuillez communiquer les informations visées à l’article 8 du règlement délégué (UE) 2025/305, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la demande. Systèmes de TIC et dispositifs de sécurité connexes … Veuillez communiquer les informations visées à l’article 9 du règlement délégué (UE) 2025/305, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la demande. Ségrégation des crypto-actifs et des fonds des clients … Veuillez communiquer les informations visées à l’article 10 du règlement délégué (UE) 2025/305, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la demande. Traitement des réclamations … Veuillez communiquer les informations visées à l’article 11 du règlement délégué (UE) 2025/305, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la demande. Politique de conservation et d’administration … Veuillez communiquer les informations visées à l’article 12 du règlement délégué (UE) 2025/305, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la demande. Règles de fonctionnement de la plate-forme de négociation et détection des abus de marché … Veuillez communiquer les informations visées à l’article 13 du règlement délégué (UE) 2025/305, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la demande. Échange de crypto-actifs contre des fonds ou contre d’autres crypto-actifs … Veuillez communiquer les informations visées à l’article 14 du règlement délégué (UE) 2025/305, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la demande. Politique d’exécution … Veuillez communiquer les informations visées à l’article 15 du règlement délégué (UE) 2025/305, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la demande. Fourniture de conseils en crypto-actifs ou gestion de portefeuille de crypto-actifs … Veuillez communiquer les informations visées à l’article 16 du règlement délégué (UE) 2025/305, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la demande. Services de transfert … Veuillez communiquer les informations visées à l’article 17 du règlement délégué (UE) 2025/305, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la demande. [signature du représentant légal]