Annexe I

Formulaire de demande de coopération ou d’échange d’informations

1. Demande de coopération et d’échange d’informations

   1. Numéro de référence: Date: Informations générales EXPÉDITEUR: État membre: Organisme émetteur: une personne physique ou morale, ou une autre entreprise, qui émet des crypto-actifs;: Adresse: [Coordonnées du point de contact désigné conformément à l’article 2 du règlement d’exécution (UE) 2024/2494]) Nom: Tél. Adresse électronique: DESTINATAIRE: État membre: Organisme destinataire: Adresse: [Coordonnées du point de contact désigné conformément à l’article 2 du règlement d’exécution (UE) 2024/2494] Nom: Tél. Adresse électronique: Madame, Monsieur, Conformément à l’article 4 du règlement d’exécution (UE) 2024/2494 définissant, pour l’application du règlement (UE) 2023/1114 du Parlement européen et du Conseil, des normes techniques d’exécution établissant des formulaires, modèles et procédures normalisés pour la coopération et l’échange d’informations entre les autorités compétentes et l’ABE et l’AEMF, je sollicite votre coopération sur la (les) question(s) détaillée(s) ci-après. Type de demande ou de notification Veuillez cocher la ou les cases appropriées. notification à l’AEMF et à l’ABE de demandes d’aide entre autorités nationales compétentes aux fins des inspections sur place ou des enquêtes, au titre de l’article 95, paragraphe 4, du règlement (UE) 2023/1114; demande à l’AEMF et à l’ABE de coordonner l’enquête ou l’inspection, au titre de l’article 95, paragraphe 5, du règlement (UE) 2023/1114; communication à l’AEMF de cas de demandes de coopération ou d’échange d’informations rejetées ou non suivies d’effet, au titre de l’article 95, paragraphe 6, du règlement (UE) 2023/1114; communication à l’ABE de cas de demandes de coopération ou d’échange d’informations rejetées ou non suivies d’effet, au titre de l’article 95, paragraphe 7, du règlement (UE) 2023/1114; notification à l’AEMF et à l’ABE de mesures conservatoires, au titre de l’article 102 du règlement (UE) 2023/1114; notification à l’AEMF de mesures d’intervention sur les produits, au titre de l’article 105, paragraphes 3 et 4, du règlement (UE) 2023/1114, pour les crypto-actifs: une représentation numérique d’une valeur ou d’un droit pouvant être transférée et stockée de manière électronique, au moyen de la technologie des registres distribués ou d’une technologie similaire;; notification à l’ABE de mesures d’intervention sur les produits, au titre de l’article 105, paragraphe 3, du règlement (UE) 2023/1114, pour les jetons se référant à un ou des actifs: un type de crypto-actif qui n’est pas un jeton de monnaie électronique et qui vise à conserver une valeur stable en se référant à une autre valeur ou un autre droit ou à une combinaison de ceux-ci, y compris une ou plusieurs monnaies officielles; et les jetons de monnaie électronique: un type de crypto-actif qui vise à conserver une valeur stable en se référant à la valeur d’une monnaie officielle;; communication à l’AEMF et à l’ABE d’informations sur les procédures de traitement des réclamations, au titre de l’article 108, paragraphe 2, du règlement (UE) 2023/1114; communication à l’AEMF de données et d’informations pour l’établissement du registre des livres blancs sur les crypto-actifs: une représentation numérique d’une valeur ou d’un droit pouvant être transférée et stockée de manière électronique, au moyen de la technologie des registres distribués ou d’une technologie similaire;, des émetteurs: une personne physique ou morale, ou une autre entreprise, qui émet des crypto-actifs; de jetons se référant à un ou des actifs: un type de crypto-actif qui n’est pas un jeton de monnaie électronique et qui vise à conserver une valeur stable en se référant à une autre valeur ou un autre droit ou à une combinaison de ceux-ci, y compris une ou plusieurs monnaies officielles; et de jetons de monnaie électronique: un type de crypto-actif qui vise à conserver une valeur stable en se référant à la valeur d’une monnaie officielle; et des prestataires de services sur crypto-actifs: une personne morale ou une autre entreprise dont l’occupation ou l’activité consiste à fournir un ou plusieurs services sur crypto-actifs à des clients à titre professionnel, et qui est autorisée à fournir des services sur crypto-actifs conformément à l’article 59;, au titre de l’article 109, paragraphe 1, du règlement (UE) 2023/1114; notifications à l’AEMF des mesures énumérées à l’article 94, paragraphe 1, points b), c), f), l), m), n), o) ou t), et de toute mesure conservatoire publique prise en vertu de l’article 102, conformément à l’article 109, paragraphe 6, du règlement (UE) 2023/1114; communication à l’AEMF en vue de l’établissement du registre de l’AEMF sur les entités défaillantes fournissant des services sur crypto-actifs: l’un ou l’autre des services et activités suivants lié à un crypto-actif:la conservation et l’administration de crypto-actifs pour le compte de clients;l’exploitation d’une plate-forme de négociation de crypto-actifs;l’échange de crypto-actifs contre des fonds;l’échange de crypto-actifs contre d’autres crypto-actifs;l’exécution d’ordres sur crypto-actifs pour le compte de clients;le placement de crypto-actifs;la réception et la transmission d’ordres sur crypto-actifs pour le compte de clients;la fourniture de conseils en crypto-actifs;la fourniture de services de gestion de portefeuille de crypto-actifs;la fourniture de services de transfert de crypto-actifs pour le compte de clients;, au titre de l’article 110 du règlement (UE) 2023/1114; communication des sanctions administratives et des autres mesures administratives par les autorités compétentes à l’AEMF et à l’ABE, au titre de l’article 115 du règlement (UE) 2023/1114; Toute autre notification, communication d’informations ou demande d’informations pertinentes conformément à l’article 96 du règlement (UE) 2023/1114. Informations sur la notification ou les motifs de la demande La notification/la demande concerne [choisir «notification» ou «demande» en fonction de ce qui a été sélectionné plus haut] … … … [préciser l’objet de la notification ou de la demande, la finalité pour laquelle la coopération ou l’échange d’informations est demandé(e) ou les faits sous-jacents à la demande de coordination d’une enquête et une explication de son utilité] Elle fait suite à … … … [S’il y a lieu, fournir les renseignements permettant d’identifier une précédente notification ou demande.] Les informations figurant dans la présente notification/demande [sélectionner l’option correcte] doivent rester confidentielles conformément à l’article 10 du règlement d’exécution (UE) 2024/2494 et sont soumises aux exigences de secret professionnel conformément à l’article 100 du règlement (UE) 2023/1114. Toute donnée à caractère personnel fournie doit être traitée par l’AEMF ou l’ABE conformément au règlement (UE) 2018/1725 du Parlement européen et du Conseil et par les autorités compétentes concernées conformément au règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil. En particulier, l’AEMF, l’ABE et les autorités compétentes concernées veillent à ce que soient fournies aux personnes concernées toutes les informations pertinentes sur le traitement de leurs données à caractère personnel: les données à caractère personnel telles qu’elles sont définies à l’article 4, point 1), du règlement (UE) 2016/679; conformément au chapitre III «Droits de la personne concernée», section 2 «Informations et accès aux données à caractère personnel: les données à caractère personnel telles qu’elles sont définies à l’article 4, point 1), du règlement (UE) 2016/679;», de ces règlements. Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l’assurance de ma considération distinguée. [signature]