Annexe IV

Formulaire pour l’échange non sollicité d’informations

1. Échange non sollicité d’informations

   1. Numéro de référence: Date: EXPÉDITEUR: Organisme émetteur: une personne physique ou morale, ou une autre entreprise, qui émet des crypto-actifs;: Adresse: [Coordonnées du point de contact désigné conformément à l’article 2 du règlement d’exécution (UE) 2024/2494] Nom: Tél. Adresse électronique: DESTINATAIRE: État membre: Organisme destinataire: Adresse: [Coordonnées du point de contact désigné conformément à l’article 2 du règlement d’exécution (UE) 2024/2494] Nom: Tél. Adresse électronique: Madame, Monsieur, Conformément à l’article 9 du règlement d’exécution (UE) 2024/2494, nous vous fournissons les informations suivantes car nous estimons qu’elles pourraient vous aider à vous acquitter des missions qui vous incombent. Informations fournies … … … [Préciser les informations fournies, y compris en donnant, s’il y a lieu, une description des justificatifs ou documents joints.] Les informations fournies sont confidentielles et sont transmises à [insérer le nom de l’organisme émetteur] en vertu de [indiquer la disposition pertinente de la législation sectorielle applicable], étant entendu que ces informations resteront confidentielles conformément à l’article 10 du règlement d’exécution (UE) 2024/2494 et à l’article 100 du règlement (UE) 2023/1114. [Insérer le nom de l’organisme destinataire] doit respecter les exigences de l’article 10 du règlement d’exécution (UE) 2024/2494 en ce qui concerne les utilisations licites de ces informations, et de l’article 101 du règlement (UE) 2023/1114 en ce qui concerne le traitement et le transfert des données à caractère personnel: les données à caractère personnel telles qu’elles sont définies à l’article 4, point 1), du règlement (UE) 2016/679;. Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l’assurance de ma considération distinguée. [signature]