Source: OJ L, 2025/294, 13.2.2025
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- Markets in crypto-assets
Crypto-asset service provider
- RTS on CASP complaints handling
Annexe MODÈLE À UTILISER POUR INTRODUIRE UNE RÉCLAMATION
INTRODUCTION D’UNE RÉCLAMATION (à envoyer par le client au prestataire de services sur crypto-actifs)
1.a. Informations concernant le réclamant
Nom/Dénomination de l’entité juridique:
…
Prénom:
…
EUID ou, à défaut, numéro national d’enregistrement ou d’identification:
…
Identifiant d’entité juridique (si disponible):
…
Référence du client: une personne physique ou morale à qui un prestataire de services sur crypto-actifs fournit des services sur crypto-actifs; (si disponible):
…
Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
…
Code postal:
…
Ville:
…
Pays:
…
Tél.
…
Courriel:
…
1.b. Coordonnées (si différentes de 1.a)
Nom/Dénomination de l’entité juridique:
…
Prénom:
…
Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
…
Code postal:
…
Ville:
…
Pays:
…
Tél.
…
Courriel:
…
2.a. Informations sur le représentant légal (le cas échéant) (joindre au présent formulaire une procuration ou tout autre document officiel prouvant la désignation du représentant)
Nom/Dénomination de l’entité juridique:
…
Prénom:
…
Numéro d’enregistrement et identifiant d’entité juridique (si disponible):
…
Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
…
Code postal:
…
Ville:
…
Pays:
…
Tél.
…
Courriel:
…
2.b. Coordonnées (si différentes de 2.a)
Nom/Dénomination de l’entité juridique:
…
Prénom:
…
Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
…
Code postal:
…
Ville:
…
Pays:
…
Tél.
…
Courriel:
…
3. Informations concernant la réclamation
3.a. Référence complète du service sur crypto-actifs auquel la réclamation se rapporte (à savoir le nom du prestataire de services sur crypto-actifs, le numéro de référence du service sur crypto-actifs ou toute autre référence des transactions concernées…)
…
…
…
3.b. Description de l’objet de la réclamation
…
…
…
Veuillez fournir tous les documents étayant les faits mentionnés.
3.c. Date(s) des faits à l’origine de la réclamation
…
…
…
3.d. Description des dommages, pertes ou préjudices causés (le cas échéant)
…
…
…
3.e. Autres remarques ou informations pertinentes (le cas échéant)
…
…
…
Fait à (lieu), le (date)
SIGNATURE RÉCLAMANT/REPRÉSENTANT LÉGAL DU RÉCLAMANT
Documents fournis (veuillez cocher la case correspondante):
Procuration ou autre document officiel prouvant la désignation du représentant
☐
Copie des documents contractuels des investissements auxquels la réclamation se rapporte
☐
Autres documents étayant la réclamation:
☐
…
…
…
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